有限責任中間法人･日本漢方交流会
入会申込書
申込み年月日　　　　　年　　　　月　　　　日
※空欄部は書き込み、選択部は○で囲んで下さい。

ふりがな

 

性別

生年月日


氏名

 

男

・

女

明・大・昭・平

年　 月 　日

名簿掲載住所(書類など送付先が違う場合、下記に示して下さい。)

〒

書類送付先の住所をお書き下さい。

〒

連絡に最も都合の良い電話番号、FAX番号をお書き下さい。

電話

 

FAX

 

連絡用メールアドレス

 

社会的な立場、職業その他を○で囲み、お書き下さい。
薬剤師・鍼灸師・医師・歯科医師・薬種商・学生

その他

以下は参考までにお聞かせください。任意に判断し記入下さい。

薬剤師種別：

①開局　②薬局勤務　③病院勤務　④メーカー勤務　⑤調剤専門薬局勤務
開局薬剤師の方で漢方薬局製剤を：　　①使用している　②使用してない

主に取り扱っている漢方薬：　　①煎薬　　②エキス　　③煎剤とエキス

最終学歴

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

推薦人記入欄↓《当法人傘下賛助研究会会員の場合は所属研究会名を書いて下さい。》

 

推薦人①

 

 

所属研究会

 

 

推薦人②

 

 

所属研究会

 

※　入会には2名の推薦人が必要ですが該当者がいない場合には下記までご相談下さい。
日本漢方交流会事務局　〒766-0002　香川県仲多度郡琴平町新町225
電話:0877-58-8581　　　　FAX:0877-58-8583
郵便振替口座　加入者名：日本漢方交流会　　No；００８６０－２－３６７１４